がん地域連携パス｜がん集学的治療センター

地域連携パスについて

「地域連携」とは、患者さんを中心に地域の医療機関と情報交換を行い、より良い医療と安全を提供する仕組みです。『地域連携パス』は、関係する医療機関が一緒に作った“地域連携計画書”のことです。

地域連携計画書（地域連携パス）

地域連携パスは、かかりつけ医と加古川中央市民病院とが連携し、役割を分担して患者さんの治療にあたります。
日々の診察と薬の処方をかかりつけ医、節目の診察を加古川中央市民病院が担当しますが、治療は共通の連携計画書にそって行われるので、同じ診療方針で治療を受けられます。
また、患者さんの診療情報は、かかりつけ医や加古川中央市民病院などの関係する医療機関で共有しますので、患者さんは必要な治療をスムーズに受けることができます。

実際の地域連携計画書（医療者用）はこちら

患者さんのメリット

かかりつけ医と加古川中央市民病院とを定期的に受診することで、患者さんの主治医が複数になる（味方が増える）と考えることができます。

異常の早期発見やきめ細かな対応が、複数の担当医、看護師、薬剤師等のチームから受けられます
通院時間や交通費など、患者さんの負担軽減も望めます
重複した検査・投薬が避けられます

地域連携パスを利用することで、患者さんやご家族のお話をもっとお聞きできるようになるものと考えています。

地域連携パスの流れ(連携医療機関決定まで)

入院前
- 入院前から地域での連携診療について説明・相談します。
入院中
- 患者さんに院内パス、地域連携パス、連携医療機関について説明します。
- 患者さんの同意後に、今後の共同診療について連携医療機関と調整を行います。
退院・連携開始
- 連携医療機関の了解後に、患者さんに連携ノートをお渡しします。
- 退院後の落ち着いた時点（およそ退院1～3ヶ月後）から開始します。かかりつけ医（地域の病院、診療所）が日々の診察と投薬を担当し、加古川中央市民病院が節目（3～12カ月ごと）の診察を行います。
- 血液検査や画像診断などは、患者さんの希望を聞いて、かかりつけ医と加古川中央市民病院のどちらで行うか相談します。
- 症状が変わった時や、副作用が強い時などに備え夜間休日にも安心できるような連携の体制を作ります。

連携ノートの使い方

連携ノートには、以下の内容が綴られています。

私の診療情報
決定した連携医療機関の一覧と連絡先
地域連携計画書（患者さん用連携パス）
５年～１０年先までの診療の計画をたてたものです。「いつ・どこを受診するのか」といった予定が一目でわかるほか、検査結果なども記入できるようになっています。
自己チェックシート（任意）
患者さんの手術後の体の状態をチェックする用紙です。
おくすり手帳（任意）

患者さんの状態や思いは｢連携ノート｣を通して情報交換を行います。
連携ノートは、患者さんと医療機関が連携して患者さん中心の治療を切れ目なく続けるための貴重な資料です。
患者さんの個人情報が含まれますので、患者さんご自身でしっかりと管理していただく必要があります。

※医療機関を受診される際には、忘れずにお持ちください。

実際の連携ノート（患者さん用）はこちら

医療機関の方へ