診察予約
| 診療 | 必要書類 |
|---|---|
| 診察予約 緩和ケア科への紹介は、必ず主科も選択頂き、両科の紹介状をお送り下さい | 診療情報提供書(記入例) 診療情報提供書(原本) 診療情報提供書(原本) |
| VAIVT | 診療情報提供書(記入例)(VAIVT専用) 診療情報提供書(原本)(VAIVT専用) 診療情報提供書(原本)(VAIVT専用) |
| FA | 診療情報提供書(FA)専用 診療情報提供書(FA)専用 蛍光眼底造影検査(FA)説明文書、同意書及び問診票 蛍光眼底造影検査(FA)説明文書、同意書及び問診票 蛍光眼底造影検査(FA IA)説明文書、同意書及び問診票 蛍光眼底造影検査(FA IA)説明文書、同意書及び問診票 |
| 当日受診連絡用 | (通知)当日緊急受診の申し込みについて (当日受診連絡用)診療情報提供書 (当日受診連絡用)診療情報提供書 |
ただいま、受入制限をしています | |
| 遺伝子診療部予約用 | 診療情報提供書_NIPT遺伝カウンセリング専用書式 診療情報提供書_NIPT遺伝カウンセリング専用書式 遺伝外来相談同意書 遺伝外来相談同意書 |
検査予約
上部内視鏡検査
| 検査 | 必要書類 |
|---|---|
| 上部内視鏡検査予約 | 診療情報提供書(記入例) 診療情報提供書(原本) 診療情報提供書(原本) |
画像検査
| 検査 | 必要書類 | |
|---|---|---|
| MRI | 単純 | |
| 造影 | ||
| CT | 単純 | |
| 造影 | ||
| インプラントCT | ||
| PET-CT | ||
| 冠動脈CT | ||
| RI・MMG・一般撮影・骨密度測定 | ||
注意事項
予約票への旧姓のご記入にご協力ください。


