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診察予約
| 診療 | 必要書類 |
|---|---|
| 診察予約 緩和ケア科へのご紹介は、下記①②のいずれかを満たす患者さん に限らせていただきます。 ① 緩和ケアに関係する当院主診療科の次回受診の予約がある方 ② 申込日から遡って過去90日以内に当院主診療科の受診歴がある方 上記①②の何れも満たさない場合、まずは、当院主診療科にご紹介いただきますようお願いします。 | 【記入例】FAX診療情報提供書 FAX診療情報提供書 FAX診療情報提供書 |
| VAIVT | 【記入例】FAX診療情報提供書（VAIVT専用） FAX診療情報提供書（VAIVT専用） FAX診療情報提供書（VAIVT専用） |
| FA | 診療情報提供書（FA）専用 診療情報提供書（FA）専用 蛍光眼底造影検査（FA）説明文書、同意書及び問診票 蛍光眼底造影検査（FA）説明文書、同意書及び問診票 蛍光眼底造影検査（FA IA）説明文書、同意書及び問診票 蛍光眼底造影検査（FA IA）説明文書、同意書及び問診票 |
| 当日受診連絡用 | （通知）当日緊急受診の申し込みについて （当日受診連絡用）診療情報提供書 （当日受診連絡用）診療情報提供書 |
| 遺伝子診療部予約用 | 診療情報提供書_NIPT遺伝カウンセリング専用書式 診療情報提供書_NIPT遺伝カウンセリング専用書式 遺伝外来相談同意書 遺伝外来相談同意書 |
検査予約
上部内視鏡検査
| 検査 | 必要書類 |
|---|---|
| 上部内視鏡検査予約 | 【記入例】 (内視鏡）FAX診療情報提供書 (内視鏡）FAX診療情報提供書 (内視鏡）FAX診療情報提供書 |
画像検査
| 検査 | 必要書類 | |
|---|---|---|
| MRI | 単純 | |
| 造影 | ||
| CT | 単純 | |
| 造影 | ||
| インプラントCT | ||
| PET-CT | ||
| 冠動脈ＣＴ | ||
| RI・MMG・一般撮影・骨密度測定 | ||
注意事項
予約票への旧姓のご記入にご協力ください。