病院見学入力画面

ホーム > 病院見学入力画面

看護部病院見学

病院見学お申込みフォーム

以下のフォームに必要事項を入力してください。

※必須は入力・選択必須の項目です。

以下の内容でご確認のうえ、問題なければ送信ボタンをクリックしてください。

氏名必須
氏名（フリガナ）必須
性別必須	男性女性
生年月日必須
在籍（卒業）学校必須
現況	在職中離職中在学中年３月卒業見込み
取得資格	看護師助産師保健師
メールアドレス必須	※「@kakohp.jp」からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。
電話番号必須	- - ※日中にご連絡が可能なお電話番号を入力ください。
郵便番号必須	〒 - ※郵便番号を入力すると自動で住所が入力されます郵便番号がわからない方はこちら
ご住所必須
病院見学会希望日必須平日14時土曜日10時・14時	病院見学会希望日1 病院見学会希望日2 病院見学会希望日3
興味のある診療科
これまでに当院の説明会や見学、実習に参加されたことがありましたらお選びください	合同説明会（WEB、当院ブースに来訪）病院見学 WEB面談会病院実習
質問事項等	※疑問に思っていることや知りたいことがあれば記載して下さい。

ご確認事項

・お電話でのお申し込みの場合は、看護部　事務担当　079-451-5500（代表）までご連絡下さい。
（受付時間：平日　8:30～17:00）
・ご記入していただいた個人情報は、加古川市民病院機構においてのみ利用致します。