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つつじ1月号 市民アンケート

つつじ1月号 市民アンケートフォーム

○加古川市民の皆様を主な対象とし、新型コロナウイルス感染症による影響についてお聞きする「市民アンケート」を実施しています。
○お答えいただいたご意見は、医療機関の安心・安全な受診環境の取り組み等に役立てて参ります。
 ぜひ、アンケートへのご協力をお願いします。
○回答締め切りは、2021年3月31日(水)です。

 

【注意事項】

・お答えいただいた内容は統計的にとりまとめますので、個別のご意見など、そのまま公表されることはございません。
・このアンケートで得られた結果は匿名化し、個人が特定できないように使用します。
・調査結果は学会等で使用する可能性はありますが、その際も匿名化が厳守された上で行います。
・アンケートにご回答頂くことで、上記の内容に対し同意を得られたものといたします。

 

以下のフォームに必要事項を入力してください。

必須は入力・選択必須の項目です。

以下の内容でご確認のうえ、問題なければ送信ボタンをクリックしてください。

属性

該当する項目にチェックを入れてください。

性別必須

年代必須

基礎疾患

同居家族

居住地必須

感染予防
 ※複数選択可

日常生活において心がけている項目・変化した項目にチェックを入れてください。

感染防止の3つ基本

1.身体的距離について

2.マスクについて

3.手洗いについて

日常生活を営む上での基本的行動様式

1.体調管理

2.移動

健康面
 ※複数選択可

該当する項目にチェックを入れてください。

医療機関の受診
 ※複数選択可

受診の影響について

受診において新型コロナウイルスの影響がある項目にチェックを入れてください。

受診・訪問で控えている項目にチェックを入れてください。

医療機関の選択

医療機関を受診する上で重要視する項目にチェックを入れてください。

医療機関への要望

該当する項目にチェックを入れてください。

今後必須

以前の行動様式に戻る基準はありますか

該当する項目にチェックを入れてください。

地域の医療体制必須

地域の新型コロナウイルスの医療体制について

該当する項目ひとつにチェックを入れてください。

自由記載欄

※ご意見等ございましたら記載して下さい。

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