ホーム > インターシップ申込み入力画面

インターシップ申込み

インターシップお申込みフォーム

以下のフォームに必要事項を入力してください。

必須は入力・選択必須の項目です。

以下の内容でご確認のうえ、問題なければ送信ボタンをクリックしてください。

氏名 必須

   

氏名(フリガナ) 必須

   

性別 必須

生年月日 必須

在籍学校・学年 必須

取得資格

メールアドレス 必須

※「@kakohp.jp」からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。

電話番号 必須

- -

※日中にご連絡が可能なお電話番号を入力ください。

郵便番号 必須

-

※郵便番号を入力すると自動で住所が入力されます

郵便番号がわからない方はこちら

ご住所 必須

見学希望日 必須

※希望日は、必ず3つ記入して下さい。

見学希望日1

見学希望日2

見学希望日3

連絡事項

ご確認事項

  • ・お問い合わせは、看護部 事務担当 079-451-5500(代表)までご連絡下さい。
    (受付時間:平日 8:30~17:00)
  • ・ご記入していただいた個人情報は、加古川市民病院機構においてのみ利用致します。

▲ページトップへ