| 希望プログラム名 必須 |
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希望日（平日）必須
（複数日（できましたら3日以上）の指定をお願いします） |
1.月日
2.月日
3.月日
4.月日
5.月日
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見学希望科必須
（原則1日１診療科） |
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| 氏名 必須 |
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| 氏名（ふりがな） 必須 |
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| 性別 必須 |
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現・研修病院名
および研修年数 必須
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（3年次以上の方は診療科もご記入ください。
大学のたすきがけコースの場合はその旨ご記入ください。）：
＜例１：加古川西市民病院 初期研修2年次＞
＜例２：神戸大学医学部附属病院たすきがけコース 初期研修2年次（1年次：加古川西市民病院）＞
＜例３：加古川東市民病院 内科専門研修プログラム 研修3年次（循環器内科）＞ |
初期研修病院名
（現在、専門研修中の方のみ） |
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卒業大学名
および卒年度 必須 |
大学 医学部卒業
年卒 |
| 生年月日（西暦） 必須 |
年
月
日 年齢 現
歳
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| PCメールアドレス 必須 |
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| 郵便番号 必須 |
〒
-
※郵便番号を入力すると自動で住所が入力されます
郵便番号がわからない方はこちら |
| 現住所 必須 |
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携帯電話番号 必須
（お出になれない時は留守電等の設定をお願いします） |
-
-
|
| 携帯メールアドレス 必須 |
|
| 帰省先郵便番号 必須 |
〒
-
※郵便番号を入力すると自動で住所が入力されます
郵便番号がわからない方はこちら |
| 帰省先住所 必須 |
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| 過去に参加されたイベント |
病院説明会（外部主催）の当院ブースにお越しいただいた方
病院見学に参加された方
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| その他 |
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