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地方独立行政法人 加古川市民病院機構
加古川中央市民病院

〒675-8611 兵庫県加古川市加古川町本町439番地

看護部 事務担当 TEL. 079-451-5500（代）

（受付時間：平日　8:30～17:00）

ご記入していただいたお客さまの個人情報は、
加古川市民病院機構においてのみ利用致します。

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※希望日は、必ず3つ記入して下さい。

平日 13時～16時30分

病院見学：

希望日1 年 月 日

希望日2 年 月 日

希望日3 年 月 日
これまでに説明会や見学、実習に参加されたことがありましたらお選びください

感染症罹患状況及びワクチン接種 必須
麻疹

罹患　

 

ワクチン接種日（1回目）
西暦 年 月 日

ワクチン接種日（2回目）
西暦 年 月 日
風疹

罹患　

 

ワクチン接種日（1回目）
西暦 年 月 日

ワクチン接種日（2回目）
西暦 年 月 日
水痘

罹患　

 

ワクチン接種日（1回目）
西暦 年 月 日

ワクチン接種日（2回目）
西暦 年 月 日
ムンプス

罹患　

 

ワクチン接種日（1回目）
西暦 年 月 日

ワクチン接種日（2回目）
西暦 年 月 日
質問等

※疑問に思っていることや知りたいことがあれば記載して下さい。

ご確認事項

  • ・お問い合わせは、看護部　事務担当　079-451-5500（代表）までご連絡下さい。
    （受付時間：平日　8:30～17:00）
  • ・ご記入していただいた個人情報は、加古川市民病院機構においてのみ利用致します。